急诊:0816—2311777 咨询:0816—2303980
简体中文
栏目分类
医讯速递



文章内容

病例分析——消化道肿瘤

                             一、食管癌
  临床表现
  早期:症状多不明显,偶有吞咽食物哽噎,停滞或异物感,胸骨后闷胀或疼痛。
  中晚期:进行性吞咽困难,严重时反吐食物。晚期可出现相应外侵表现:持续而严重的胸背痛、刺激性咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。
  实验室检查
  1.食管吞钡造影:早期无典型表现。中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影,病变段食管僵硬,严重狭窄时,近端食管扩张。    
      2.细胞学检查:食管拉网采集细胞检查,常用于普查,对早期诊断有意义,分段拉网尚可定位。
  3.内镜及超声内镜检查
  内镜是诊断食管癌最直接的方法,活检病理检查可确诊。超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。    
      4.放射性核素检查
  5.CT检查:有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。
  诊断要点:
  年龄在45岁以上(高发区35岁以上)出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌,进行内镜检查多可确诊。
  鉴别诊断
  与之鉴别的疾病有:
  1.胃食管反流病(GERD):一般病史较长,典型症状为反酸、烧心,可以有吞咽困难,胸痛。内镜检查+组织学活检可明确。
  2.贲门失弛缓症:多见于青壮年,病程较长,主要表现为吞咽困难,时轻时重,呕吐多在进食后20-30分钟内发生,吞钡X线检查见食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈鸟嘴状。
  3.食管瘢痕狭窄:有吞服腐蚀剂的病史,X线吞钡为不规则的线状狭窄。
  4.食管良性肿瘤:少见,病史较长,X线检查见食管腔外压迫,粘膜光滑完整。
  5.食管憩室:较大憩室可有吞咽困难,胸痛,X线检查可资鉴别。
  以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。
  进一步检查
  1.X线钡餐造影检查
   2.细胞学检查
  3.内镜检查
  4.放射性核素检查
  5.CT检查  
  治疗原则
  1.对症治疗
  2.内镜治疗
  3.手术治疗
  4.放射治疗
  5.药物治疗
  6.免疫治疗及中医中药治疗

  二、胃癌
  概述
  1.病因
  胃癌的确切病因尚未完全阐明,目前认为胃癌的病因包括胃幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等因素。
  胃癌的癌前变化包括:
  癌前病变:指一类易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化,即异型增生。
  癌前状态:指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况,包括①萎缩性胃炎;②慢性胃溃疡;③残胃;④胃息肉;⑤胃黏膜巨大皱襞症。
  2.病理
  好发部位依次为:胃窦、胃角、胃体和贲门。
  大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。
  早期胃癌:病变仅侵及粘膜或粘膜下层,不论病灶大小,有无淋巴结转移。
  进展期胃癌(中、晚期胃癌):病变超过粘膜下层。按Borrmann分型法分为四型:①Borrmann I型(隆起型);②BorrmannⅡ型(局限溃疡型);③BorrmannmIII型(浸润溃疡型);④BorrmannIV型(弥漫浸润型)。
  组织学上,胃癌以腺癌为主。   
 
  胃癌的转移包括:直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植。淋巴结转移是胃癌最常见的转移途径。
  临床表现
  约半数早期胃癌患者可无任何症状和体征。
  1.症状
  进展期最早出现的症状是上腹痛,可伴有早饱、纳差和体重减轻。
  发生并发症或转移时可出现一些较特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻可有恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便甚或呕血。腹膜转移产生腹腔积液时则有腹部胀满不适。
  2.体征
  主要有上腹部肿块及远处转移的体征,如Virchow淋巴结、腹腔积液、直肠前窝肿块、卵巢肿块等。
  实验室检查
  1.血常规:缺铁性贫血具有提示意义。
  2.便OB:持续性便OB阳性有提示意义。
  3.肿瘤标志物:如CA199、CEA缺乏特异性
  4.X线钡餐检查:主要表现为充盈缺损,边缘欠规则或腔内龛影,胃壁僵硬失去蠕动等。   
 
  5.内镜检查 大多数胃癌通过内镜检查加活检可得到正确诊断。 早期胃癌  胃癌—胃窦部 浸润性胃癌 。  

      6.CT 主要用于评估远处转移(肝、腹膜后淋巴结等)。
  7.EUS(超声内镜) 可提供胃癌术前局部分期。  
  鉴别诊断
  1.萎缩性胃炎:可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状,有时有贫血。可行胃镜+病理鉴别。
  2.胃溃疡:周期性、节律性、季节性上腹部疼痛,多于餐后1小时加重。可行X线钡餐,胃镜+病理鉴别。
  3.胃肉瘤:胃镜+活检有助于鉴别。
  4.胃良性肿瘤:多无明显临床表现,X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损,而非龛影。胃镜表现为粘膜下包块。病理学检查可明确。
  进一步检查
  1.血常规
  2.便潜血
  3.X线钡餐
  4.胃镜+活检
  5.CT
  6.EUS
  治疗原则
  1.对症治疗
  2.手术治疗 尽量行根治性手术,如无法行根治性手术,必要时可行姑息手术。
  3.化学治疗 胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。最常采用术后辅助化疗。
  4.放射治疗 胃癌对放射线敏感性低,多数学者不主张术前放疗,可行术中放疗。
  5.免疫治疗
  6.中药治疗
  
  三、结、直肠癌
  概述
  结、直肠癌是常见的恶性肿瘤。
  1.病因
  病因未明,可能与下列因素有关:
  ① 饮食与致癌物质:与高动物蛋白质、动物脂肪摄入呈正相关。膳食纤维具有一定保护作用。
  ② 结、直肠的慢性炎症;
  ③ 遗传因素;
  ④ 癌前病变:如结、直肠腺瘤。
  2.病理
  肿瘤大体形态可分为:①隆起型;②溃疡型;③浸润型;④胶样型。右半结肠癌以隆起型和局限溃疡型多见,左半结肠癌以浸润型多见,且常可导致肠管的环形狭窄。
  组织学分类:①腺癌;②腺鳞癌。
  转移途径:直接浸润,淋巴转移,血行转移,种植转移。其中淋巴转移为主要途径。   
 
  临床表现
  早期无明显症状。
  1.右半结肠癌
  (1)腹痛:多为隐痛。
  (2)贫血:约有50-60%的病人Hb<100g/L。
  (3)腹部肿块:腹部肿块同时伴肠梗阻的病例临床上并不多见。
  2.左半结肠癌
  (1)便血、粘液血便:70%以上可出现。
  (2)腹痛:可为隐痛,当出现肠梗阻时,亦可有腹部绞痛。
  (3)腹部肿块:40%左右病人可出现左下腹肿块。
  3.直肠癌
  (1)直肠刺激症状:便意频繁,排便习惯改变,排便不适,便不尽感,肛门下坠,腹泻,里急后重,晚期有下腹痛。
  (2)肠腔狭窄症状:开始时大便变形、变细,严重时出现肠梗阻表现。
  (3)癌肿破溃感染症状:大便表面带血,严重时出现脓血便。
  侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿等;侵犯骶前神经可发生骶尾部持续性剧烈疼痛;
  进一步检查
  结合上述临床表现,还应进行下述检查进一步明确:
  1.大便潜血。
  2.肿瘤标记物 较有意义的是CEA。
  3.直肠指诊 诊断直肠癌最重要的方法。   
 
  4.内镜检查 一般行纤维全结肠镜检。结合病理检查可明确诊断。
  5.影像学检查
  ①钡剂灌肠:结肠癌重要检查方法,但对低位结肠癌意义不大。
  ②腔内超声:可探测癌肿浸润深度及有无侵犯邻近脏器。
  ③CT:主要了解盆、腹腔转移情况。
  ④MRI  
  鉴别诊断
  1.炎症性肠病:多数起病缓慢,病史较长。UC有腹痛、腹泻、粘液脓血便,直肠指诊可有触痛及指套染血表现,但起病多缓慢,且呈发作期与缓解期交替的表现,X线钡餐及结肠镜可鉴别。Crohn病有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻、瘘管等表现,但多为中青年患者,X线钡餐见病变呈节段性分布,结肠镜见纵行溃疡,铺路石样外观,病理示非干酪样肉芽肿。
  2.肠结核:常有右下腹痛,腹泻与便秘交替,腹部肿块,可有结核中毒症状及其他肠外结核表现。可有PPD阳性,结肠镜检发现结肠粘膜有干酪坏死样肉芽肿。
  3.细菌性或阿米巴痢疾:可有腹痛,腹泻,粘液血便,但多有进食不洁食物史、发热、血白细胞增多、便培养细菌学检查阳性。  
  治疗原则  
  1.手术治疗
  2.化疗 单独应用或术后辅助治疗。
  3.放射治疗 较少应用,因肿瘤对放射线的敏感性较低。
  4.其他:免疫治疗、基因治疗等。

  四、原发性肝癌
  概述
  原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿,其中肝细胞癌占我国原发性肝癌中的绝大多数。  
  病因
  病因尚不完全清楚,目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等某些化学致癌物质、肥胖、糖尿病和遗传等因素有关。
  病理
  大体类型可分为三型:块状型、结节型和弥漫型。
  组织学分类可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型、混合型和特殊类型。   
 
肝细胞型
 
胆管细胞型
  转移途径:肝内转移;肝外转移,包括血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。
  诊断要点
  一、既往病史:可有乙型肝炎、肝硬化病史。
  二、临床表现
  1.症状
  ①肝区疼痛,多为肝癌的首发症状,表现为持续钝痛或胀痛。当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。
  ②转移灶症状 发生肺、骨、胸腔等处转移出现相应症状。
  ③全身和消化道症状:消化道表现如食欲不振、消化不良、恶心呕吐及腹部包块等。全身症状表现如进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
  2.查体
  ①肝肿大:为晚期肝癌的主要体征,最为常见。多在肋缘下触及,呈局限性隆起,质地坚硬。伴或不伴明显压痛。
  ②脾肿大。
  ③黄疸 常为晚期表现。
  ④腹腔积液 常为肝硬化腹腔积液,多为漏出液,呈淡黄色或血性。
  3.伴癌综合征
  低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症。
  4.并发症
  肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。
  三、实验室检查
  肿瘤标记物
  1.甲胎蛋白(AFP):检测AFP诊断肝细胞癌的标准为:①AFP>500μg/L持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
  2.去γ-羧基凝血酶原(DCP):在肝癌低发区,可能是比AFP更好的指标。
  3.α-L-岩藻糖苷酶(AFU)
  4.γ谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ(γ-GT2)
  四、影像学检查
  1.超声 最常用而有效的方法,较小的肝癌常呈低回声,较大的肝癌常呈低回声或回声强、弱不等。一般可检出直径2cm以上的肿瘤。    
 
   2.CT 通常表现为周界比较清楚的密度减低区。同时可以了解肝内外肿瘤的范围,门静脉有无侵犯等。CTA(CT血管造影术)敏感性更高,是诊断小肝癌及微小肝癌的有力手段。   
 
 
  3.MRI 对显示癌栓有价值,对辨别小肝癌及血管瘤特别有价值。
  4.选择性肝动脉造影 对准备手术切除,肿瘤栓塞治疗前了解肝动脉的解剖结构很有必要。
  5.放射性核素肝显像 包括SPECT、PET等,越来越受到重视。
  6.腹腔镜检查
  7.肝穿刺活检
  8.剖腹探查
  鉴别诊断
  1.继发性肝癌 一般症状较轻,病情发展缓慢,有原发肿瘤病史或可找到原发灶,无慢性肝病、肝硬化的证据,影像学检查显示转移灶之间的肝组织正常,AFP一般阴性,结合病理证据可明确。
  2.肝血管瘤:绝大多数病人无任何症状,无慢性肝炎、肝硬化病史,AFP阴性,结合B超可诊断。必要时可查增强CT、MRI、红细胞标记放射性核素扫描、肝动脉造影等明确。
  3.肝硬化:肝脏体积多缩小,无占位性病变,AFP仅轻度升高。
  4.活动性肝炎 肝病活动时AFP可能短暂升高,但AFP与ALT呈平行或同步关系。
  5.肝脓肿 慢性肝脓肿吸收机化后有时不易鉴别,但多有感染病史,必要时在超生引导下行诊断性穿刺,慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小。
  治疗原则
  1.手术治疗
  手术切除;肝移植;姑息性外科治疗。
  2.放射治疗
  3.化学治疗 只有少数药物对肝癌有明确疗效,以PDD(顺铂)为首选,可行肝动脉栓塞化疗。
  4.生物和免疫治疗
  5.中医治疗
  6.并发症的治疗

  五、胰腺癌
  胰腺癌主要指起源于胰导管及腺泡外分泌腺部位的恶性肿瘤,恶性度极高。病因尚不明确,目前认为与遗传及环境等多种因素相关。
  病理
  组织学类型以导管细胞腺癌最常见。胰腺癌以胰头部最多见。    
  胰腺癌极易发生早期转移,转移形式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和神经鞘转移。
  临床表现
  胰腺癌起病隐匿,早期多无特殊表现。
  胰头癌最常见的症状是黄疸和腹痛,且常伴有一定程度的体重减轻。腹痛多为上腹痛,黄疸为梗阻性黄疸,进行性加重。胰腺体尾癌患者,黄疸并不常见,而腹痛和背部疼痛较为常见,并伴有明显的体重下降。糖尿病有时会作为胰腺癌的早期临床表现。胰腺癌病人可出现恶心、呕吐、间歇性低热等。
  查体早期多无明显体征,典型的胰腺癌可见消瘦、黄疸和上腹压痛。
  辅助检查
  一、血液检查
  黄疸时血清胆红素进行性升高,以结合胆红素为主。
  二、肿瘤标志物
  CA19-9:临界值为37U/mL。
  三、影像学检查
  1.B超:可显示直径>2cm的胰腺肿瘤。
  2.CT:螺旋CT是诊断和评价胰腺癌范围及决定手术可切除性的最好方法,可检测出直径>2cm的肿瘤。
  3.MRI:敏感性略高于CT。
  4.ERCP(内镜下逆行胰胆管造影):主要适用于CT检查阴性的可疑胰腺癌患者;胰腺癌转移不能手术,为减轻黄疸需放置胆道支架引流者。
  5.EUS(超声内镜):可检查出直径<2cm的肿瘤。
  四、细胞学检查
  适用于怀疑胰腺癌又不能确诊,需要靠细胞学证明肿瘤的良恶性来决定治疗方式的患者。无假阳性,但取材过小可有假阴性。
  治疗原则
  1.手术切除:唯一可能获得胰腺癌治愈的方法。标准术式为“Whipple切除术”。
  2.放射治疗
  3.化学治疗
  4.对症治疗

  题例
  病例1
  病例摘要:男性,69岁,因吞咽困难2个月入院。
  患者2月前每于进食较快后,即发噎,感胸骨后灼痛,哽塞不适,需停止进食、拍背,并少量饮水后方能缓解。此后症状反复发作,时轻时重。由于进干的固体饮食后明显,患者以进流食或半流食为主。近1个月来病情逐渐加重,发作时伴恶心,呕吐少量食物。2周来每日只能进少许流质饮食,同时有轻度咳嗽,吐白色粘液痰。发病来体重减轻6kg,进食少,2~3日大便一次,小便尚可。
  既往体健,无明确的胃病或结核病史,家族中无类似疾病患者。
  查体:T 37℃,P 84次/分,R 22次/分,BP128/85mmHg。
  一般情况较差,营养不良,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,胸廓对称,两肺呼吸音稍低,未闻啰音,叩诊心界不大,律整,心率84次/分,未闻杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣正常。
  实验室检查:Hb 102g/L,WBC 5.3×109/L,大便潜血(-)。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:食管癌
       贫血(轻度)
  诊断依据:
  (1)老年男性,慢性病程。
  (2)进行性吞咽困难2个月,伴恶心,呕吐,体重下降。
  (3)既往无殊。
  (4)查体一般情况差,营养不良。
  (5)辅助检查Hb 102g/L
  2.鉴别诊断:
  (1)贲门失弛缓症 可有反流和吞咽梗阻,但本病多见于青壮年,病程较长,全身情况良好,可行X线钡餐造影、食管镜以除外。
  (2)反流性食管炎 可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛,可并发呼吸道症状,但病程更长,吞咽困难、体重下降不明显,内镜检查+组织学活检可明确。
  (3)其他导致吞咽困难的病变,如食管良性肿瘤、食管憩室或纵隔肿瘤外压等,结合影像学检查,内镜,活检亦不难鉴别。
  3.进一步检查:
  (1)X线钡餐造影检查
  (2)内镜+活检病理检查
  (3)CT检查
  (4)血清铁、铁蛋白、转铁结合力
  (5)叶酸、VitB12
   4.治疗原则
  (1)手术治疗条件允许时,应尽可能行根治性切除术。
  (2)姑息治疗如放置食管支架等。
  (3)放射治疗可作为辅助治疗或姑息治疗。


  病例2
  病例摘要:女性,49岁,因上腹部隐痛不适3个月入院。
  患者3个月前开始上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,无呕吐或呕血,在当地医院按“胃炎”进行治疗,自觉稍好转。近两周来感到乏力,体重较发病前下降4kg,近日发现大便色黑,来院就诊,查2次大便潜血(+),末梢血WBC 5.1×109/L,Hb 95.2g/L,为进一步诊治收入院。
  患者有20年吸烟史,10支/天,其姐死于“消化道肿瘤”(具体不详)。
  查体:一般状况尚可,锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结,皮肤无黄染,结膜、甲床苍白,心肺未及明确病变。腹平坦,未见胃肠型或蠕动波,腹软,肝脾不大,未及包块,剑突下区域有深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未发现异常。
  辅助检查:腹部B超检查未见肝脏病变,胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示,胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  诊断:胃癌
     贫血(轻度)
  诊断依据:
  ①中年女性,慢性病程。
  ②腹痛伴饱胀感,食欲下降3月,乏力2周,发病以来体重下降4kg。
  ③既往吸烟20年,10支/日,消化道肿瘤家族史。
  ④查体结膜,甲床苍白,剑突下深压痛
  ⑤辅助检查便潜血2次(+),Hb 95.2g/L。上消化道造影显示,胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙。
  2.鉴别诊断:
  (1)胃溃疡:胃溃疡可有腹痛,体重下降,甚或便潜血阳性,但胃溃疡多病史较长,疼痛有明显规律性,上消化道造影为龛影位于胃轮廓之外。可查胃镜+活检以进一步除外。
  (2)萎缩性胃炎:可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振等症状,有时有贫血,但消化道造影无龛影。可行胃镜+病理鉴别。
  (3)胃肉瘤:可有腹痛,消化道出血,贫血,亦常见肝、脾、淋巴结肿大等,胃镜+活检可明确。
  3.进一步检查:
  (1)胃镜检查:同时取组织标本,送病理检查。
  (2)CT检查:可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位,以协助制定治疗步骤。
  (3)血清铁、铁蛋白、转铁结合力
  (4)叶酸、VitB12
   4.治疗原则
  (1)开腹探查,胃癌根治术,若不能彻底根治,也要争取切除胃部病变,缓解失血情况。
  (2)术后应进行辅助化疗,以巩固疗效。
  

病侧3
  病例摘要:男性52岁,因排便次数增加,大便带血3个月就诊。
  患者3个月前开始出现排便次数增多,无明显诱因,3~6次/天,不成形,便中间断带有暗红色血迹。有时伴有中、下腹疼痛,但无发热,进食尚可,3个月来体重共下降近5kg,近来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。
  既往体健,家族中无类似疾病患者。
  查体:T 37.4℃,P 82次/分,R 18次/分,BP120/78mmHg。
  一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大,心肺无明显异常。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm×4cm×6cm纵向质韧包块,可推动,边界触不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
  化验室检查:大便潜血(+),血常规:WBC 4.2x109/L,Hb 86g/L,查血CEA 42ng/ml(42μg/L)。
  分析步骤:
  1.诊断:结肠癌(右半结肠)
      贫血(中度)。
  其诊断依据是:
  (1)中年男性,慢性病程。
  (2)便次增加,不成形,带血迹,伴腹痛,体重下降3个月,近来感头晕,乏力。
  (3)既往体健,家族史无殊。
  (4)查体结膜苍白,右下腹可触及质韧包块,边界触不清。
  (5)辅助检查大便潜血(+),Hb 86g/L,CEA(+)
  2.鉴别诊断:
  (1)溃疡性结肠炎:可有腹痛,粘液血便,便潜血阳性,贫血等,但一般病史较长,可反复发作-缓解,左下腹痛多见,不易触及包块,CEA很少见升高。可行钡剂灌肠,全结肠镜+活检以明确。
  (2)Crohn病:可有右下腹痛,右下腹包块等,但患者多以腹泻为突出表现,血便,贫血少见,CEA一般不升高,可行钡剂灌肠,全结肠镜+活检以明确。
  (3)肠结核:常有右下腹痛,腹泻与便秘交替,腹部肿块,但多病程较长,有结核中毒症状,可发现肠外结核病灶,可查PPD,结肠镜+病理以除外。
  3.进一步检查:
  (1)钡剂灌肠造影。
  (2)结肠镜检,并取组织作病理检查。
  (3)腹部B超或CT。
  4.治疗原则
  (1)病理证实为结肠癌后行根治性手术,病理结果可从结肠镜活检获取,或在开腹探查时证实。
  (2)术后应进行辅助化疗。

  病例4
  病例摘要:男性,47岁,工人,因右上腹痛半年,加重伴食欲不振,上腹包块1个月。
  患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心、呕吐或其他不适,自服去痛片可缓解,未予注意。1个月来,腹痛加重,服止痛药效果不好,并觉右上腹饱满,似有包块,伴腹胀、食欲不振、恶心,曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃),大小便正常,体重下降约5kg。
  既往有乙型肝炎病史多年,无结核病史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。已婚,家人体健,家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
  查体:T 36.8℃,P 79次/分,R 19 次/分,BP 114/70mmHg。发育正常,营养可,合作,皮肤无黄染,未触及浅表肿大淋巴结,巩膜轻度黄染,结膜略苍白,无水肿,口唇苍白无发绀,颈无抵抗,甲状腺不大,气管居中,心肺(-)。腹软,元腹壁静脉曲张,右上腹饱满,轻度压痛,无肌紧张。肝脏肿大,肋下5cm,边缘钝、质韧,有触痛.Murphy征(-),脾未触及,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣可闻,8次/分,双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
  辅助检查:Hb 88g/L,WBC 5.5×109/L,ALT 84IU/L,TBil 30.0IU/L,DBil 10.OIU/L,ALP 188 IU/L,GGT 64IU/L,AFP 880ng/ml,CEA 24ng/ml。腹部B超:肝右叶实性占位,直径约8cm,肝内外胆管不扩张。
  分析步骤:
  1.诊断:原发性肝癌
      贫血(中度)
  其诊断依据是:
  (1)中年男性,慢性病程。
  (2)右上腹痛逐渐加重近半年,伴有腹胀、食欲不振、体重下降,近1个月出现上腹部包块。
  (3)既往乙型肝炎病史多年,
  (4)查体巩膜轻度黄染,右上腹饱满,轻度压痛,肝脏肿大,肋下5cm,边缘钝、质韧,有触痛,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛。
  (5)Hb 88g/L。肝功能明显异常,ALT 84IU/L,ALP 188 IU/L,GGT 64IU/L。TBil升高,AFP明显升高 达880ng/ml,CEA升高。腹部B超:肝右叶实性占位
  2.鉴别诊断:
  (1)转移性肝癌 一般有原发肿瘤或着找到原发灶,肝内常为多发病灶,多数AFP不升高或仅轻度升高,与患者不符。可完善消化道造影,内镜检查,B超、CT等进一步除外。
  (2)肝血管瘤:绝大多数病人无任何症状,无慢性肝炎、肝硬化病史,AFP阴性,结合B超可诊断。
  (3)肝脓肿 多有感染病史,慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小,必要时在超生引导下行诊断性穿刺。
  3.进一步检查:
  (1)复查B超
  (2)上消化道造影,钡灌肠检查,以除外胃肠道肿瘤肝转移。
  (3)CT(CTA)。
   4.治疗原则
  (1)手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
  (2)介入治疗
  (3)肝移植
 

 病例5
  病例摘要:男性,50岁,右季肋胀痛伴低热3个月。
  患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适,偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳,体重减轻4kg,否认其他病史。
  查体:T 37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg,慢性病容,自主体位,浅表淋巴结未及肿大,皮肤粘膜无黄染,肩及颈部可见蜘蛛痣,肝肋下5cm,质硬,有结节,B超示肝有占位性病变。
  分析步骤:
  1.诊断:原发性肝癌。
  其诊断依据为:
  (1)中年男性,慢性病程。
  (2)右季肋胀痛伴低热,食欲不佳3个月,体重减轻4kg。
  (3)查体肩及颈部可见蜘蛛痣,肝肋下5cm,质硬,有结节。
  (4)既往否认其他病史。
  (5)辅助检查B超示肝有占位性病变。  
  2.鉴别诊断
  (1)肝血管瘤
  (2)继发性肝癌
  (3)肝硬化
  (4)肝脓肿
  3.进一步检查
  (1)肝功能
  (2)AFP、DCP
  (3)复查B超
  (4)CT、CTA。
  4.治疗原则
  (1)外科手术切除。
  (2)肝动脉结扎、栓塞治疗。
  (3)化疗及放射治疗。
  (4)免疫治疗和中医中药治疗。

 


发布者: 肿瘤医院   添加时间: 2014-06-03   点击:1621

涪城新闻网 涪城政务网 绵阳市卫生局 绵阳政务网
Copyright © 2010-2011 www.myzlyy.cn All Rights Reserved 版权和转载声明
地址:长虹大道107号(电信大楼旁) 急诊电话:0816—2311777 邮箱:myzlyy@yahoo.cn
信息产业部备案:蜀ICP备10206860号

川公网安备 51070302110252号